地域密着型サービス事業等提出書類一覧

提出書類(地域密着型サービス、指定居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所)
 ※詳しくは関連ファイルをご覧ください。

◇各種様式(表紙)

 ○指定申請書(様式第1号)
 ○変更届出書(様式第2号)
 ○再開届出書(様式第3号)
 ○廃止・休止届出書(様式第4号)
 ○指定更新申請書(様式第5号)
 ○指定辞退届出書(様式第6号)
 ○地域包括支援センター設置届出書(様式第7号)

◇事業所の指定にかかる記載事項(付表)様式 ※届出には必ず必要です。

付表1 夜間対応型訪問介護
付表2-1 認知症対応型通所介護
付表2-2 共用型認知症対応型通所介護
付表3 小規模多機能型居宅介護
付表4 認知症対応型共同生活介護
付表5 地域密着型特定入居者生活介護
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
付表8 複合型サービス
付表9 地域密着型通所介護
付表10 居宅介護支援
付表11 介護予防支援
付表12 地域包括支援センター

◇指定申請書および更新申請書添付書類一覧
 
 1. 申請者の登記事項証明書又は条例等
 2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
 3. 代表者の経歴書(参考様式2-1) 
 4. 管理者の経歴書(参考様式2-2)
 5. 事業所図面及び設備等
    事業所平面図(参考様式3)
    居室面積一覧表(参考様式4)
    設備及び備品等の一覧(参考様式5)
 6. 運営規定(料金表を含む)
 7. 誓約書(参考様式6)
 8.  利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要(参考様式7)
 9. 夜間対応委託先(参考様式8)※該当事業のみ
10. 運営推進会議構成員一覧表(参考様式10)※地域密着型サービスのみ
11. 地域包括支援センター経歴書(参考様式11)※地域包括支援センターのみ
12.介護支援専門員一覧表(参考様式12)

◇更新申請必要添付書類確認票(指定更新チェックリスト) ※それぞれの事業ごとに分かれています。

◇変更届出必要添付書類確認票
 
◇介護給付費算定届出書 ※指定申請および指定更新申請時に必要です。

 ○介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書(別紙3-2)
 ○地域密着型サービス介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表(別紙1-3)
 ○居宅介護支援給付費算定にかかる体制等状況一覧表(別紙1)

◇各種届出書様式
 
 ○介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
   ○介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書
 〇令和3年度介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書(令和3年度はこちらを用いてください。)
  ※介護保険最新情報vol.1075
   ○介護職員処遇改善・介護職員等特定処遇改善特別な事情にかかる届出書
    ※介護保険最新情報vol.1041
   ○各種加算様式(地域密着型(介護予防)サービス届出書
 ○各種加算様式(居宅介護支援)届出書
 ○指定居宅介護支援事業所管理者確保のための計画書
 ○「お泊りデイサービス」を提供する場合の届出書
 ○指定地域密着型通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する能代市指針
 ○事故報告書
 ○市への質問用紙