地域密着型サービス事業等提出書類一覧
提出書類（地域密着型サービス、指定居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所）※詳しくは関連ファイルをご覧ください。
◇各種様式（表紙）
○指定申請書 （様式第１号）
○変更届出書 （様式第２号）
○再開届出書 （様式第３号）
○廃止・休止届出書 （様式第４号）
○指定更新申請書 （様式第５号）
○指定辞退届出書 （様式第６号）
○地域包括支援センター設置届出書（様式第７号）
◇事業所の指定にかかる記載事項（付表）様式 ※届出には必ず必要です。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護
共用型認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
複合型サービス
居宅介護支援
介護予防支援
地域包括支援センター
◇指定申請書等添付書類一覧
申請者の登記事項証明書又は条例等
特別養護老人ホームの許可証等の写
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 標準様式
・夜間対応型訪問介護 標準様式１－０１
・認知症対応型通所介護 標準様式１－０２
・小規模多機能型居宅介護 標準様式１－０３
・認知症対応型共同生活介護 標準様式１－０４
・地域密着型特定入居者生活介護 標準様式１－０５
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 標準様式１－０６
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護 標準様式１－０７
・看護小規模多機能型居宅介護 標準様式１－０８
・地域密着型通所介護 標準様式１－０９
・療養通所介護 標準様式１－１０
・居宅介護（介護予防）支援 標準様式１－１１
・勤務表 汎用 標準様式１－１２
・管理者の経歴書 標準様式２
・平面図 標準様式３
・設備・備品等の一覧 標準様式４
・運営規定（※任意様式）
・苦情を処理するために講じる措置の概要 標準様式５
・誓約書 標準様式６
・介護支援専門員一覧表 標準様式７
※地域密着型サービス事業所は必須
・協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容
・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要
・関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
◇介護給付費算定届出書 ※指定申請および指定更新申請時に必要です。
○介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書（別紙３－２）
○居宅介護（介護予防）支援給付費算定にかかる体制等状況一覧表
○（介護予防）地域密着型サービス介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表
○各種加算届出書
※加算算定の場合は必ず添付してください。
(介護予防）地域密着型サービス事業 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
居宅介護（介護予防）支援事業 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
◇介護職員等処遇改善加算
○計画書（介護職員等処遇改善加算）
○実績報告書（介護職員等処遇改善加算）
○変更に係る届出書(別紙様式４）
○特別な事情に係る届出書（別紙様式５）
（参考）
○計画書記入例（介護職員等処遇改善加算）
○実績報告書記入例（介護職員等処遇改善加算）
○介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和８年度分）
○「介護職員等処遇改善加算に関するＱ＆Ａ（第１版）」の送付について
○介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書（別紙３－２）
○居宅介護（介護予防）支援給付費算定にかかる体制等状況一覧表
○（介護予防）地域密着型サービス介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表
○各種加算届出書
※加算算定の場合は必ず添付してください。
(介護予防）地域密着型サービス事業 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
居宅介護（介護予防）支援事業 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
◇介護職員等処遇改善加算
○計画書（介護職員等処遇改善加算）
○実績報告書（介護職員等処遇改善加算）
○変更に係る届出書(別紙様式４）
○特別な事情に係る届出書（別紙様式５）
（参考）
○計画書記入例（介護職員等処遇改善加算）
○実績報告書記入例（介護職員等処遇改善加算）
○介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和８年度分）
○「介護職員等処遇改善加算に関するＱ＆Ａ（第１版）」の送付について
◇その他各種届出書等
○指定居宅介護(介護予防）支援事業所管理者確保のための計画書
〇基準省令に関する通知（解釈通知等）
「居宅介護支援・介護予防支援・サービス担当者会議・介護支援専門員に係る項目及び項目に対する取扱い」
〇 協力医療機関に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・認知症対応型共同生活介護）
○指定地域密着型通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する能代市指針
○「お泊りデイサービス」を提供する場合の届出書
〇地域密着型サービス事業所運営推進会議及び介護・医療連携推進会議報告書
※認知症グループホームにおける運営推進会議ガイドブック
○事故報告書
介護保険事業者における事故報告の取り扱い要領
（様式１）事故報告書 （事業者→保険者・秋田県長寿社会課）
（様式２）届出様式 （ 社会福祉施設等 ）
（様式３）アクシデント報告書
（様式４）自然災害等報告書
○市への質問用紙
〇基準省令に関する通知（解釈通知等）
「居宅介護支援・介護予防支援・サービス担当者会議・介護支援専門員に係る項目及び項目に対する取扱い」
〇 協力医療機関に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・認知症対応型共同生活介護）
○指定地域密着型通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する能代市指針
○「お泊りデイサービス」を提供する場合の届出書
〇地域密着型サービス事業所運営推進会議及び介護・医療連携推進会議報告書
※認知症グループホームにおける運営推進会議ガイドブック
○事故報告書
介護保険事業者における事故報告の取り扱い要領
（様式１）事故報告書 （事業者→保険者・秋田県長寿社会課）
（様式２）届出様式 （ 社会福祉施設等 ）
（様式３）アクシデント報告書
（様式４）自然災害等報告書
○市への質問用紙