介護保険の各種申請様式

申請様式名称
介護保険資格取得・異動・喪失届
関連ファイル1 様式第1号
をご覧ください。
介護保険被保険者証交付申請書
関連ファイル2 様式第3号
をご覧ください。
介護保険被保険者証等再交付申請書
関連ファイル3 様式第4号
をご覧ください。
介護保険要介護認定・要支援認定
要介護更新認定・要支援更新認定申請書
6 要援護者情報(介護保険認定申請添付書類)を添付してください。
関連ファイル4 様式第5号
をご覧ください。
介護保険要介護認定・要支援認定
区分変更申請書
6 要援護者情報(介護保険認定申請添付書類)を添付してください。
関連ファイル5 様式第6号
をご覧ください。 
要援護者情報(介護保険認定申請添付書類)
関連ファイル6 要援護者情報をご覧ください。
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
※事前に申請が必要となります。
関連ファイル7 様式第10号
をご覧ください。 
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
※事前に申請が必要となります 
関連ファイル8様式第11号
をご覧ください。 
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
関連ファイル9様式第14号
をご覧ください。 
10
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
関連ファイル10様式第16号
をご覧ください。 
11
介護保険徴収猶予・減免申請書
関連ファイル11様式第20号
をご覧ください。 
12
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
介護予防居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
(看護)小規模多機能型居宅介護
 
関連ファイル12計画作成依頼届出書をご覧ください。  
13
居宅サービス計画作成終了届出書
関連ファイル13計画作成終了届出書をご覧ください。  
14
要介護認定関係資料提供依頼書
関連ファイル14資料提供依頼書をご覧ください。
15 認定有効期間の半数を超える短期入所利用の届出書
関連ファイル15認定有効期間の半数を超える短期入所利用の届出書をご覧ください。
16
軽度者に対する福祉用具貸与の届出書
関連ファイル16軽度者に対する福祉用具貸与の届出書をご覧ください。
17 介護給付費過誤申立依頼書
関連ファイル17介護給付費過誤申立依頼書をご覧ください。 
18 介護保険送付先変更申請書
関連ファイル18介護保険送付先変更申請書をご覧ください。   
19 介護保険施設入所退所連絡票
関連ファイル19介護保険施入所退所連絡票をご覧ください。
20 グループホーム入居退居連絡票
関連ファイル20グループホーム入居退居連絡票をご覧ください。
21 小規模多機能型居宅介護利用状況連絡
関連ファイル21小規模多機能型居宅介護利用状況連絡票をご覧ください。
22 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)
※事前に申請が必要となります。 
関連ファイル22福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)をご覧ください。
23 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)
※事前に申請が必要となります。 
関連ファイル23住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)をご覧ください。
24 住宅改修の承諾書
関連ファイル24住宅改修の承諾書をご覧ください。
25
住宅改修の承諾書(賃貸住宅用)
関連ファイル25住宅改修の承諾書(賃貸住宅用)をご覧ください。
26 福祉用具購入費及び住宅改修費の支給に係る受領委任払事業者申出書(事業者用) ※必ず申出書の届出が必要です。申出書がない場合は受領委任払いが適用となりません。
27 福祉用具購入費及び住宅改修費の支給に係る受領委任払事業者確認書(事業者用) ※受領委任払申出書に必ず添付してください。
28 介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)
関連ファイル26介護保険サービス利用者負担軽減対象確認申請書をご覧ください。
 ※制度の詳細については
「介護保険サービス低所得者利用者負担軽減措置事業」をご覧ください。
29 介護保険住所地特例適用・変更・終了届
関連ファイル27住所地特例適用・変更・終了届をご覧ください。
30
要介護等認定の一次判定結果情報提供申請書
 
情報提供申請書様式