未熟児養育医療給付申請について
能代市に住所を有し、出生時の体重が2,000グラム以下、または2,000グラム以上であっても身体の発育が未熟なため医師が入院養育を必要と認めた場合に、入院費用の一部を公費で負担する制度です。（公費負担の対象は、1歳になる前々日までです。）１．対象者
身体の発育が未熟のまま出生した乳児（赤ちゃん）であって、関連ファイルの「対象者の要件一覧」に該当すること
２．内容
＊世帯の市町村民税額等によって、１か月あたりの自己負担上限額が決定されます。自己負担額は、委任状を提出していただくことで、福祉医療費（マル福）から直接充当できます。
※市民税額に応じて後日自己負担金をいただく場合があります。
３．必要書類
次の必要書類を添えて申請してください。（関連ファイルの「申請者の皆様へ」をご確認ください。）
・養育医療給付申請書＜様式第１号＞
・養育医療意見書＜様式第２号＞（主治医が記載したもの）
・世帯調書、同意書＜様式第３号＞
・委任状
・乳児が加入する医療保険の内容がわかるもの
医療保険の保険者から交付された「資格情報のお知らせ」若しくは「資格確認書」又はマイナポータルから
ダウンロードした「資格情報画面」
※扶養義務者（保護者）の健康保険証のコピーでも可。
・市町村民税課税証明書または市町村民税非課税証明書
◎市外から転入された方など能代市で課税されていない方は、対象課税年度の1月1日に住所のあった市町村で
交付を受けてください。
◎対象課税年度は次のとおりです。
a.申請月が4月～6月の場合…前年度（前々年分の所得に対する課税）の課税証明書
b.申請月が7月～3月の場合…当年度（前年分の所得に対する課税）の課税証明書
例：a.令和７年4月～6月に提出する場合…前年度の「令和６年度（令和５年分）課税証明書」
b.令和７年7月～令和８年3月に提出する場合…当年度の「令和７年度（令和６年分）課税証明書」
※１８歳未満未就業者以外の世帯構成員（ご両親、祖父母等）全員分
※市が情報を閲覧することに同意いただける方は不要です。同意いただける場合は、世帯調書裏面の同意書へ
記入してください。
※同意されない方は、無料で取得できますので、事前に子育て支援課で手数料の免除証明を申請してくださ
い。
・生活保護受給者証（該当の方のみ）
その他の申請用紙
・養育医療給付継続申請書＜様式第６号＞
・養育医療券記載事項変更申請書＜様式第７号＞
・養育医療券再交付申請書＜様式第８号＞
・世帯階層区分再認定申請書＜様式第９号＞
・養育医療費支給申請書（移送費）＜様式第１０号＞
・養育医療費請求書（移送費）＜様式第１３号＞
窓口（下記申請先）で申請する場合は、世帯構成員全員分のマイナンバーカードまたは通知カードの提示が必要ですので忘れずにご持参ください。また、窓口にいらっしゃる方の顔写真付き身元証明書（運転免許証、パスポート等）もご持参ください。
郵送による申請の場合は、世帯構成員全員分の個人番号（マイナンバー）カードまたは通知カードの写し及び申請者の顔写真付き身元証明書（運転免許証、パスポート等）を添付してください。
４．申請先
能代市子育て支援課（市役所本庁舎２階）０１８５－８９－２９４８
不明な点はお問い合わせください。